昨天FDA把默沙东PD-1抗体Keytruda/化疗组合在一线非小细胞肺癌的批准转正，此前这个组合已经按FDA便民政策之一、加速审批政策上市。根据KN189试验结果，这个组合比化疗单方降低51%死亡或进展风险，因此获得正式批准。这个批准是按照FDA一个叫做即时肿瘤药物评审（Real-Time Oncology Review，RTOR）的新试行政策，在厂家正式申请之前FDA已经获得全部数据并已进行评估，所以进一步缩短新药上市审批时间。
根据FDA网站信息，这个政策是FDA肿瘤药物部提出的试行政策，并非正式政策。也不适于所有适应症，仅限于肿瘤和血液病药物。即使在这个狭窄的适应症药物也要显示可以显著改善标准疗法、临床试验设计简单、终点明确，需要增改CMC、药理、毒理或设计、诠释复杂的申请不在这个政策范围内。如果FDA认为你的药物符合RTOR标准，厂家可以在试验数据输入数据库并锁定后的2-4周向FDA提供关键原始数据和分析。当厂家正式申请时FDA或许已经评审完毕，做到即时批准。上个月诺华的CDK4/6抑制剂与芳香酶抑制剂组合是这个政策的第一个批准药物，但2015年批准施贵宝的PD-1药物Opdivo用于鳞状非小细胞肺癌只用了四个工作日，基本上是即时批准。
FDA过去10年出台了多个降低审批障碍的便民政策，包括加速批准、优先评审、突破性药物体系等。去年新FDA局长Scott Gottlieb上任后进一步降低审批障碍，今年国会通过21世纪治愈法案后FDA更加友好，以至于现在很多人质疑FDA是否有点过于宽松了。过去几年FDA批准新药数量强力走高，今年几乎是每周批准一个新分子药物。除了RTOR外今年FDA还提议一系列比临床硬终点更容易达到的代替终点作为新药上市标准，也更有利于新药上市。当然审批政策也不是越宽松越好，FDA还是新药价值最职业的裁判。如果执法过于宽松可能造成劣币驱逐良币的恶劣后果，但是RTOR这样减少不必要延迟的新政还是对患者有利的。当然要平衡速度与质量，所以只有相对简单、可靠的申请才可以走这个通道。
创新者、药监、支付部门组成了新药的生态圈。现在生命科学基础研究进展迅速、新技术大批涌入产品线。药厂和生物技术公司的执行力如评价筛选候选药物、临床适应症和患者选择的精准化也有显著改善。过去5年制药业罕见地连续上市检查点抑制剂（CTLA4、PD-1）、溶瘤病毒、CAR-T、基因疗法、RNAi等一系列颠覆性药物，说明业界新技术和执行力达到空前未有的水平。FDA更是兢兢业业，现在几乎没有成为任何新药上市的障碍、多数药物比PDUFA日期提前批准。支付部门虽然承担起部分评价新药价值的责任，但至少在美国市场新药定价还是非常慷慨。这令生物技术行业进入一个新的发展期，早期技术融资力度加大、没有上市产品市值超过百亿美元已不是什么新鲜事。
全随着上市药物的增加，僧多肉少成了支付部门面临的一个难题，新药可及性在所有国家都以不同形式存在。这个压力也自然转嫁到创新者，关键支付障碍还是产品的绝对价值。与已有药物的区分程度决定了新药价值，如果改进有限其它卖点再鲜亮（如机理新颖性）也难以获得市场的认同。随着药监部门政策越来越宽松，上市容易程度不应再是新药项目的核心考虑，修修补补虽然容易上市但赚钱将非常困难。产品必须要有足够区分，这要求创新者或者有新机理、或者有新评价技术可以挑选未来之星。FDA的敬业令创新者与支付部门针锋相对，南郭先生们可能还是FDA的朋友、但难逃支付部分法眼。
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